본문 바로가기

전체 글

[전직 심사자의 팁] 실손의료비 청구시 많이 하는 실수들! 1. 실비 청구 실수 유형 첫 번째 : 서류 미비 실손의료비를 처음으로 청구하시거나 연세가 많으신 분들이 주로 하시는 실수입니다. 아무래도 평상시에 보험에 큰 관심도 없으시고 병원을 자주 가는 것도 아니다보니 실비 청구시 어떤 서류를 제출해야할지 모르는 경우가 빈번하게 있습니다. 보통 많이들 하시는 실수는 카드전표 영수증을 제출하는 경우입니다. 카드전표 영수증으로는 어느 병원, 어느 과 그리고 환자 이름 등 심사시 확인할 수 있는게 전혀 없습니다. 그렇기에 카드전표 영수증을 제출해주셔도 보험금 지급이 불가능합니다. 그럼 어떤 서류를 제출해야하는지 간단하게 알려드리겠습니다. 간단한 진료비 청구시 필요서류 1. 통원 의료비 영수증 2. 세부내역서 3. 약제비 영수증 (약봉투) 위 서류를 병원에 요구하시면 됩.. 더보기
[전직심사자가 보는 뉴스기사] 23년 실손의료비 보험료 인상관련 이슈 1. 매년 오르는 실손보험료 여러 기사들을 통해서 실손보험 보험료가 더 오른다는 내용을 확인했습니다! 내용들을 요약해보면 1~3세대 보험들의 경우 보험회사의 손해가 커서 보험료의 인상이 불가피하다는 내용입니다 ㅠㅠ 기사들에 따르면 보험회사들의 손해율이 130%에 근접한다고 합니다. 이 말은 쉽게 생각하면 보험료를 10,000원을 받았다면 실제로 보험금으로 지출된 금액은 13,000원에 가깝다는 뜻입니다. 매 년 오르는 보험료에 일반 계약자들은 충분히 부담을 느끼실만한 내용인 것 같습니다 ㅠㅠ 10%대 보험료 인상이 예상된다고 하는데 안 오르는 게 없는 요즘 더더욱 그 인상폭이 크게 느껴질 것 같습니다. 2. 보험료가 매년 오르는 이유? 가장 중요한 이유로 과잉진료를 꼽을 수 있을 것 같습니다. (도수치료.. 더보기
[전직 심사자의 팁] 보험금 청구기간 소멸시효 시기 알려드립니다. 1. 보험금 청구 가능 기간 결론부터 먼저 말씀드리면 보험금 청구는 3년 이내에만 해주시면 됩니다. 상법 제662조에는 보험금 청구 등에 대한 소멸시효의 내용이 나와있습니다. 상법 제662조 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다. 위 상법 조항에 따라서 보험금 청구는 3년 이내에 해주시면 됩니다. 이제 법조항에 대한 얘기와 원론적인 얘기를 마쳤으니 실무에서 경험했던 소멸시효에 대해 적어보려고 합니다. 2. 실무상 보험금 청구 가능 기간 위에서 서술했다시피 법적으로 보험금 청구는 3년이내 해주셔야 합니다. 다만, 실무를 하다보면 칼 같이 3년이 지났다고 보험금 지급을 거부한 경우는 없었습니다. 말도 안되게 오래된 .. 더보기
[전직 심사자의 팁] 1세대 실비, 실손 한방병원 한의원 보상 주의사항 1. 1세대 실비 가입자의 한의원 보상 결론부터 말씀드리면 받을 수도 있고, 못받을수도 있습니다. 일반상해의료비 가입자의 경우 상해로 한의원을 통원 혹은 입원한다면 모두 보장됩니다. 그리고 입원을 하신 경우에도 모두 보상 받을 수 있습니다. 단, 질병으로 통원한 경우 보상이 어렵습니다. 2. 질병통원으로 인한 한의원, 한방병원 위에 결론에도 간단히 적었듯이 1세대 실손의료비 가입자는 한방병원, 한의원에 질병으로 통원시 보상이 불가능합니다. 따라서 질병으로 통원하시는 건 안하시는게 좋습니다. 1세대 이후 실비보험의 경우 질병으로 한의원, 한방병원에 통원하더라도 급여항목에 있어서는 보상이 가능하지만 1세대 실비는 아니기에 꼭 주의하시기 바랍니다. 3. 질병, 상해 입원으로 인한 한의원, 한방병원 두 가지 경.. 더보기
[전직 심사자의 팁] 1세대 실비 실손보험 보장 보상 면책기간 팁 1세대 실손의료비 보상기간과 면책기간 1세대 실손의료비의 경우 보상기간과 면책기간에 대해 잘 알고 있어야 최대한 못받는 내용 없이 보상을 받을 수 있습니다. 서두에 결론부터 간단히 말씀드리겠습니다. 질병통원의료비 : 동일한 질병으로 첫 통원부터 1년간 보상 후 180일 면책기간 존재 상해통원의료비 : 사고일로부터 1년간 보상 일반상해의료비 : 사고일로부터 180일간 보상 질병입원의료비 : 동일한 질병으로 첫 입원부터 1년 보상 후 180일 면책기간 존재 상해입원의료비 : 해당 사고 첫 입원부터 1년 보상 해당 기간 동안 30회 보상 상해의 경우 동일한 사고는 보상기간 이후 보상 안됌. 이제 핵심만 남겨놨으니 아래에 쉽게 풀어보겠습니다. 질병통원의료비 / 질병입원의료비 질병통원의료비와 입원의료비의 경우 동.. 더보기
[전직 심사자의 팁] 단순 건강검진 내시경 초음파 보험 청구 팁 1. 단순 건강검진에 대하여 결론부터 말씀드리면 당연히 단순 건강검진은 보상이 안됩니다. 제가 모든 보험회사에서 심사일을 해본 것은 아니지만 이 부분에 있어서는 차이가 없을 것으로 생각됩니다. 하지만 그럼에도 이 내용에 대해 기재하는 이유는 몇 가지 전달해드릴 내용은 있기 때문입니다. 2. 어디가 아파서, 이상해서 검진을 받는 사람들 과거 일을 하다 보면 어디가 아파서, 이상해서 건강검진을 받고 실손의료비를 청구하는 사람들이 존재했습니다. 하지만 그렇게 주장한다고 한들, 영수증에 건강검진 환자로 찍혀있고 서류로 보면 그냥 단순 검진인데 환자의 말만 듣고 실손을 지급하기는 힘듭니다. 어디가 아프고, 이상하면 건강검진을 해보기 전에 해당 부위에 대한 진찰을 받고 진찰과 함께 내시경, 초음파, MRI, CT .. 더보기
[전직 심사자의 팁] 피부과 MD크림 보습제 아토피 보험금 청구 팁 1. 아토피로 인한 MD크림 처방 보험 청구하기 오늘도 결론부터 말씀드리면 당연히 받을 수 있습니다. 하지만 보험회사가 그렇게 호락호락 쉽게 보험금을 지급하는 항목은 아닙니다. 서류를 조금 준비해가야 받을 수 있으며 또 조건도 있습니다. 아래에 하나씩 설명드리겠습니다. 2. 준비할 서류 MD 크림을 처방받고 보험금을 지급받기 위해 우리가 준비해야할 서류는 다음과 같습니다. 1) 병명 확인 서류 (Ex. 진료확인서) 2) 통원 의료비 영수증 및 세부내역서 3) 가장 중요한 MD크림을 병원내 개봉하여 직접 도포했다는 내용이 적힌 서류!! 이 때 3번의 내용은 어디에 적혀있어도 상관은 없으나 꼭 적혀있어야 합니다. 간혹 3번의 내용이 없는 경우에도 한 두번 지급될 수는 있지만 아토피가 있으신 분들은 계속적으로.. 더보기
[전직 심사자의 팁] 상처 찢어짐 꼬맴 피부 창상봉합술 상해 수술비 팁 1. 창상봉합술로 상해 수술비를 받을 수 있다. 늘 결론부터 빠르게 말씀드리자면 창상봉합술 + 변연절제술 or 근 봉합술 시행시 상해수술비를 지급받을 수 있습니다. 상처를 꼬매는 행위를 수술로 인지하지 못해서 상해수술비를 청구할 수 있으나 놓치는 경우가 많을 것 같아서 글을 작성합니다. 2. 피부봉합의 상해수술비 청구조건 첫 문단에서부터 말씀드렸듯이 일단 단순봉합술 하나로는 상해수술비 청구가 불가능합니다. 피부봉합을 통한 상해수술비 청구에는 조건이 있습니다. "변연절제술을 동반한 창상봉합술" 또는 "근 봉합술" 위 사항을 충족해야 합니다. 어느정도 분쟁이 있던 내용이지만 금융분쟁조정위원회의 조정결정서로 창상봉합술(변연절제 포함)인 경우 수술에 해당한다는 내용의 결론이 있습니다. 3. 마무리 어떠한 상해를.. 더보기

티스토리툴바